Prótesis de cadera para pacientes jóvenes

Prótesis de cadera para pacientes jóvenes con conservación de hueso y sistema de navegación por ordenador y Técnica Mínimamente Invasiva

 

Introducción

En la artroplastia total de cadera actualmente, lo que más preocupa, es la cadera del adulto joven, pacientes más activos, menores de 55 años, en la que se busca una mayor supervivencia. Pese a que la edad sigue siendo un factor significativo en la supervivencia de cualquier tipo de prótesis de cadera los avances en la artroplastia y la inconsistencia en los resultados con otras técnicas más conservadoras (osteotomías….) han derivado en un aumento en el porcentaje de artroplastias realizados en adultos jóvenes, alcanzando el 15 % del total de las artroplastias de cadera en países como Finlandia, Australia o Canadá.

La principal causa de fracasos es el aflojamiento del implante. La resistencia al desgaste del par de fricción y una fijación duradera implante-hueso, en la que influirá el diseño de los componentes, evitarán la osteolísis (pérdida de hueso) y el aflojamiento. La edad y el nivel de actividad física son dos factores significativamente relacionados en la durabilidad del implante. Se ha postulado que el riesgo de aflojamiento del vástago disminuye un 1.8% por cada año de edad en el momento de la artroplastia. El tipo de trabajo, ocio, enfermedades asociadas (Ej. artritis reumatoide juvenil), índice de masa corporal…etc., determinarán el grado de desgaste. Aunque algunos modelos han demostrado excelentes resultados a 20 años.

 

VÁSTAGOS

Los componentes femorales pueden ser cementados, no cementados porosos y no cementados fijados a presión. Para ello tienen distintos recubrimientos para aumentar su rugosidad. Estos se obtienen mediante diferentes métodos (plasma spray, grit-blasting o chorro de arena o de partículas, mallas, micro esferas o hidroxiapatita). La rigidez del vástago depende del módulo de elasticidad del material y del diámetro del mismo. Para encajar los vástagos no cementados en el canal femoral estos suelen ser de gran diámetro, lo que aumenta su rigidez y puede facilitar un “efecto protector de cargas”. La utilización del Titanio, con un módulo de elasticidad un 50% menor que el Cromo-Cobalto y modificaciones del diseño permiten reducir esta rigidez. Los vástagos porosos pueden ser anatómicos o rectos. Los primeros tienen componentes derechos e izquierdos y curvaturas para adaptarse a la anatomía femoral. Sacrifican menos hueso. Los vástagos rectos pueden ser cónicos, troncocónicos, con forma de cuña, y cilíndricos. Con todos ellos pueden producirse desajustes entre las zonas proximales y distal del vástago por lo que también se han desarrollado vástagos modulares para ajustar en la zona diafisaria, istmo y zona metafisaria.

La incorporación de un implante poroso depende de la estabilidad precoz (micro movimientos superiores a 50 micras pueden causar una fijación fibrosa) y del contacto prótesis-hueso. Se aconseja que el recubrimiento poroso sea circunferencial, para mejorar la fijación y para evitar la migración de partículas por la interfaz implante-hueso. Este recubrimiento puede ser proximal, en cuyo caso el implante se ancla sólo en la metáfisis, o extenso, en cuyo caso se anclan en el istmo o la diáfisis. Desde mediados de los 90 se introdujeron prótesis con recubrimiento de hidroxiapatita, para mejorar la incorporación y evitar la fijación fibrosa. Aunque, globalmente, la artroplastia cementada tiene los mejores resultados, esto no es así en el grupo de pacientes menores de 55-65 años.

Debido a la mayor actividad se produce el fracaso por fatiga y fractura del cemento, por osteolísis por enfermedad de partículas y, finalmente, aflojamiento de los componentes. Con los vástagos cementados se han comunicado supervivencias mayores del 90% a los 10 años pero con algunos modelos no cementados, en uso desde hace 20 años, se obtienen supervivencias mayores del 95% a 10 años. La supervivencia con los vástagos no cementados, anatómicos o rectos, en pacientes jóvenes, es similar con diseños en Cromo-Cobalto o en Titanio, aunque con los primeros el efecto protector de cargas en la zona del calcar es mayor.
La supervivencia de algunos vástagos no cementados rectos, con recubrimiento de hidroxiapatita y más de 25 años de experiencia clínica, superan el 98% a los 15 años, representando el “Patrón Oro o Gold-Standard” de los vástagos no cementados. Diseños anatómicos o con recubrimiento poroso, rectos con recubrimiento poroso completo,  rectos con recubrimiento poroso proximal, y rectos con recubrimiento de hidroxiapatita tienen excelentes supervivencias (90-100%) a 10 años.

 

COTILOS

Los cotilos no cementados representan la opción de elección. El registro fines de artroplastia mostraba una tasa de aflojamiento tres veces superior para los modelos cementados en pacientes menores de 55 años, frente a los no cementados, con trabajos que comunican supervivencias a 10 años superiores al 96.5%.
Los resultados publicados con la artroplastia cementada de Charnley, en pacientes menores de 50 años, indican tasas de supervivencia a más de 15 años entre el 60-86%.
La estabilidad inicial del acetábulo, en los modelos no cementados, puede conseguirse mediante el ajuste a presión “press-fit” o con tornillos. Las cúpulas roscadas se han abandonado. La adición de tetones al cotilo disminuye la micro movilidad del mismo.
La adición de tornillos puede facilitar la migración de partículas de desgaste hacia la interfaz hueso-cotilo y, si la fijación a presión es buena, puede no aumentar la estabilidad inicial.
Los cotilos pueden estar recubiertos de poro  o también de hidroxiapatita con buenos resultados a medio-largo plazo en la población más joven aunque los problemas derivados del desgaste del polietileno y la osteolísis siguen comprometiendo los resultados a largo plazo.

Para mejorar la supervivencia de los cotilos se han introducido modelos hemiesféricos de metales porosos que alcanzan un área de incorporación del 80%, frente al 15%-45% en los convencionales y con un aumento de la densidad ósea periacetabular entre el 5%-40%, frente a la pérdida existente con los cotilos de Titanio convencionales. Las compañías van introduciendo diseños modulares, con o sin recubrimiento poroso, con diferentes insertos y pares de fricción combinables dentro del mismo sistema.

También hay un interés renovado por el uso de dobles cúpulas con los nuevos polietilenos de ultra alta densidad con enlaces. Algunos diseños nuevos incorporan una escotadura medio caudal para mejorar el rango de movilidad y evitar pinzamientos.

 

PARES DE FRICCIÓN

La tribología es la ciencia que estudia los mecanismos de fricción, lubricación y desgaste entre dos superficies de contacto y movimiento.
La fricción se define como la resistencia al movimiento entre dos cuerpos en contacto y la lubricación actúa disminuyendo la resistencia a la fricción y separando las superficies de carga.
El objetivo de las superficies de fricción es la menor producción de partículas de desgaste y, secundariamente, la reducción a medio y largo plazo de la osteolísis, causa principal del aflojamiento a largo plazo de los implantes. Las investigaciones se dirigen a conseguir superficies de fricción que produzcan el mínimo de partículas de desgaste o de las características de estas no induzcan la reacción osteolítica.
La osteolísis es un fenómeno complejo dependiente del número y cantidad de partículas de entre 0.3-10 micras, que son las fagocitadas por los macrófagos. El punto débil de la artroplastia convencional es el desgaste del polietileno, que genera muchas partículas que inducen la reacción osteolítica.
Los coeficientes de fricción de los materiales que usamos habitualmente, son los siguientes:

  • PE-cerámica: 0.1 mm/año
  • Metal-PE: 0.1 – 0.5 mm/año
  • Cerámica-Cerámica: 0.025 mm/año
  • Metal-Metal: 0.002 mm/año

 

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

La cirugía mínimamente invasiva (MIS) parece acelerar la recuperación y la satisfacción del paciente en el postoperatorio inmediato, con altas más precoces, mejor y más rápida función, dependiendo de la vía y técnica quirúrgica. En cualquier caso el cirujano ha de seguir la máxima: “…haz incisiones tan pequeñas como puedas pero tan grandes como necesites”.

 

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